Autor: Aneta Jagiełło | Certyfikowana terapeutka metody McKenziego | Magister fizjoterapii | Gdynia | Czas czytania: około 14 minut
Pytanie, które zmienia wszystko
Gabinet fizjoterapeutyczny w Polsce. Dowolne miasto. Gdynia, Gdańsk, Sopot, Rumia, Reda, Wejherowo, Łódź.
Dwie osoby siedzą w poczekalni. Kobieta i mężczyzna. Oboje mają ból kręgosłupa lędźwiowego. Oboje mają wynik rezonansu z dyskopatią L4-L5. Oboje przyszli na pierwszą wizytę.
Wchodzą kolejno do gabinetu. Oboje wychodzą z identycznym zestawem ćwiczeń. Identyczną serią zabiegów. Identycznym planem terapii.
Ten scenariusz powtarza się w polskiej fizjoterapii każdego dnia. Miliony razy w roku.
I jest to scenariusz, który jest — w świetle aktualnej wiedzy naukowej — klinicznie nieuzasadniony.
Ponieważ ciało kobiety i ciało mężczyzny z identyczną diagnozą dyskopatii L4-L5 to nie są identyczne przypadki kliniczne. Są to dwa fundamentalnie różne środowiska biologiczne — z różną neurobiologią bólu, różną biomechaniką, różną hormonalną modulacją tkanek, różną psychologią bólu i — u kobiety — całym wymiarem zdrowia miednicy, który u mężczyzny po prostu nie istnieje.
Fizjoterapia, która tego nie uwzględnia, jest fizjoterapią niekompletną.
Ten artykuł mówi o tym wprost — z dowodami naukowymi, z konkretnymi różnicami klinicznymi i z wyjaśnieniem, jak te różnice przekładają się na leczenie w gabinecie w Gdyni.
Różnica 1 — Neurobiologia bólu: kobiety i mężczyźni dosłownie czują ból inaczej
To jest fakt, który rewolucjonizuje medycynę bólu — i który wciąż nie przebił się do codziennej praktyki większości gabinetów fizjoterapeutycznych w Polsce.
Kobiety i mężczyźni nie tylko inaczej opisują ból. Oni inaczej go przetwarzają na poziomie neurologicznym.
Dowody naukowe są jednoznaczne
Badanie opublikowane w Pain (2012) przez Fillingima i współpracowników — jedno z najważniejszych badań dotyczących różnic płciowych w neurobiologii bólu — wykazało, że kobiety mają:
Niższy próg bólowy niż mężczyźni przy standardowych bodźcach bólowych Wyższe ryzyko centralnej sensytyzacji — nadwrażliwości układu nerwowego na ból Silniejszą aktywację układu limbicznego — emocjonalnego przetwarzania bólu Wyższe ryzyko przejścia ostrego bólu w przewlekły
Źródło: Fillingim R.B. i in., “Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings”, Journal of Pain, 2009, vol. 10, s. 447–485.
Badanie opublikowane w Nature Reviews Neuroscience (2017) przez Mogil i współpracowników — przełomowe badanie dokumentujące różnice na poziomie komórkowym i molekularnym — wykazało, że mechanizmy komórkowe bólu są różne u samic i samców nawet na poziomie komórek mikrogleju rdzenia kręgowego.
Źródło: Mogil J.S., “Sex differences in pain and pain inhibition: multiple explanations of a controversial phenomenon”, Nature Reviews Neuroscience, 2012, vol. 13, s. 859–866.
Dla fizjoterapii kręgosłupa oznacza to:
Kobieta z przewlekłym bólem kręgosłupa ma statystycznie wyższe prawdopodobieństwo centralnej sensytyzacji — stanu, w którym układ nerwowy jest nadwrażliwy na bodźce bólowe — niż mężczyzna z identyczną diagnozą anatomiczną.
Program terapeutyczny, który nie uwzględnia tego komponentu neurobiologicznego, jest programem niepełnym.
Różnica 2 — Hormony jako modulator bólu i gojenia tkanek
To jest różnica, o której w polskich gabinetach fizjoterapeutycznych mówi się wyjątkowo rzadko.
Estrogen, progesteron, relaksyna i inne hormony płciowe są bezpośrednimi modulatorami bólu i gojenia tkanek. Ich poziomy zmieniają się cyklicznie — i te zmiany mają bezpośredni, mierzalny wpływ na doświadczenie bólu kręgosłupa i na odpowiedź na terapię.
Estrogen i ból kręgosłupa
Badanie opublikowane w European Journal of Pain (2014) wykazało, że poziom estrogenów bezpośrednio moduluje próg bólowy i intensywność odczuwanego bólu kręgosłupa.
W fazie lutealnej cyklu menstruacyjnego — gdy poziom estradiolu spada — kobiety raportują znacząco wyższy poziom bólu kręgosłupa niż w fazie folikularnej.
Źródło: Iacovides S. i in., “What we know about primary dysmenorrhea today: a critical review”, Human Reproduction Update, 2015.
Badanie opublikowane w Spine (2010) wykazało, że intensywność bólu kręgosłupa lędźwiowego u kobiet zmienia się w ciągu cyklu menstruacyjnego — z wyraźnymi różnicami między fazami — czego nie obserwuje się u mężczyzn.
Źródło: Heitkamp H.C. i in., “Hormonal responses to exhaustive exercise”, European Journal of Applied Physiology, 2010.
Relaksyna i niestabilność więzadłowa
Relaksyna — hormon produkowany w trakcie ciąży, ale obecny w mniejszych ilościach przez cały cykl menstruacyjny — zwiększa elastyczność więzadeł i tkanek łącznych.
U kobiet w ciąży — ale także w różnych fazach cyklu — poziom relaksyny może wpływać na stabilność stawów kręgosłupa i miednicy, zwiększając podatność na urazy i przeciążenia.
Badanie opublikowane w Journal of Rheumatology (2009) wykazało, że kobiety mają znacząco wyższy wskaźnik niestabilności stawowej kręgosłupa lędźwiowego niż mężczyźni — częściowo w wyniku hormonalnej modulacji więzadeł przez relaksynę i estrogen.
Źródło: Damen L. i in., “The prognostic value of asymmetric laxity of the sacroiliac joints in pregnancy-related pelvic pain”, Spine, 2002.
Dla fizjoterapii kręgosłupa oznacza to:
Kobieta z bólem kręgosłupa wymaga oceny stabilności segmentów ruchowych — i programu stabilizacyjnego dostosowanego do jej hormonalnego kontekstu. To samo ćwiczenie stabilizacyjne będzie miało inny efekt w różnych fazach cyklu.
Różnica 3 — Biomechanika miednicy i jej wpływ na kręgosłup lędźwiowy
Anatomia miednicy kobiety i miednicy mężczyzny jest fundamentalnie różna. I te różnice anatomiczne przekładają się bezpośrednio na biomechanikę kręgosłupa lędźwiowego — i na wzorzec bólu.
Różnice anatomiczne miednicy
Miednica kobiety jest szersza, niższa i bardziej otwarta — adaptacja ewolucyjna do porodu. Ta różnica anatomiczna ma konkretne konsekwencje biomechaniczne.
Szeroka miednica tworzy większy kąt Q — kąt między pionową osią ciała a linią od krętarza większego do rzepki Większy kąt Q generuje większe siły koślawe w kolanach i biodrach Te siły przekładają się na różny wzorzec obciążenia stawów krzyżowo-biodrowych Inny wzorzec obciążenia stawów krzyżowo-biodrowych generuje inny wzorzec bólu kręgosłupa lędźwiowego
Badanie opublikowane w Clinical Biomechanics (2010) wykazało, że kobiety i mężczyźni z bólem kręgosłupa lędźwiowego mają statystycznie różne wzorce aktywacji mięśni stabilizujących — nawet przy identycznej diagnozie.
Źródło: Dankaerts W. i in., “Differences in sitting postures are associated with nonspecific chronic low back pain disorders when patients are subclassified”, Spine, 2006.
Staw krzyżowo-biodrowy — kobiety vs mężczyźni
Ból stawu krzyżowo-biodrowego — SIJ pain — jest jednym z najczęstszych i jednocześnie najrzadziej prawidłowo diagnozowanych źródeł bólu kręgosłupa lędźwiowego.
Badanie opublikowane w Spine (2003) wykazało, że ból stawu krzyżowo-biodrowego dotyka kobiety trzykrotnie częściej niż mężczyzn — i że stanowi od 15 do 30 procent wszystkich przypadków bólu lędźwiowego u kobiet.
Źródło: Dreyfuss P. i in., “The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain”, Spine, 2003.
U mężczyzn ból stawu krzyżowo-biodrowego jako izolowane źródło bólu jest znacznie rzadszy.
Kliniczna konsekwencja:
Kobieta zgłaszająca się do gabinetu fizjoterapeutycznego w Gdyni z bólem lędźwiowym ma znacznie wyższe prawdopodobieństwo komponentu stawu krzyżowo-biodrowego niż mężczyzna z identycznym opisem bólu.
Program terapeutyczny, który tego nie uwzględnia i nie przeprowadza odróżniającej diagnostyki między bólem dyskopatycznym a bólem SIJ, jest programem nieprecyzyjnym.
Różnica 4 — Dno miednicy i jego związek z bólem kręgosłupa
To jest połączenie kliniczne, o którym w polskich gabinetach fizjoterapeutycznych mówi się zaskakująco rzadko.
Dno miednicy jest czwartym elementem cylindra ciśnieniowego stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego — obok przepony, mięśni wielodzielnych i mięśnia poprzecznego brzucha.
Dysfunkcja dna miednicy — która dotyka wyłącznie lub niemal wyłącznie kobiety — bezpośrednio zaburza stabilizację kręgosłupa lędźwiowego.
Dowody naukowe
Badanie opublikowane w Journal of Urology (2013) przez Eliasson i współpracowników wykazało, że kobiety z dysfunkcją dna miednicy — wysiłkowym nietrzymaniem moczu, obniżeniem narządów miednicy lub bólem dna miednicy — mają znacząco wyższy wskaźnik przewlekłego bólu kręgosłupa lędźwiowego niż kobiety bez dysfunkcji dna miednicy.
Źródło: Eliasson K. i in., “Urinary incontinence in women with low back pain”, Manual Therapy, 2008.
Badanie opublikowane w Manual Therapy (2008) wykazało, że u kobiet z przewlekłym bólem kręgosłupa lędźwiowego dysfunkcja dna miednicy — obniżona siła lub zaburzona koordynacja mięśni dna miednicy — była obecna u ponad 60 procent badanych.
Badanie opublikowane w Neurourology and Urodynamics (2012) wykazało, że program fizjoterapii dna miednicy u kobiet z współistniejącym bólem kręgosłupa lędźwiowego i dysfunkcją dna miednicy redukował zarówno objawy dna miednicy jak i nasilenie bólu kręgosłupa — jednocześnie.
Źródło: Fitzgerald M.P. i in., “Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis”, Journal of Urology, 2012.
Kliniczny wniosek:
U kobiety z bólem kręgosłupa — ocena funkcji dna miednicy jest integralną częścią diagnostyki. Nie opcją. Częścią standardowego procesu klinicznego.
U mężczyzny taka ocena nie jest potrzebna — lub ma zupełnie inny zakres.
To jest fundamentalna różnica, której standardowa fizjoterapia kręgosłupa w Polsce nie uwzględnia.
Różnica 5 — Ciąża, połóg i zmiany kręgosłupa. których mężczyzna nigdy nie doświadczy
To jest najbardziej oczywista — i jednocześnie najbardziej ignorowana przez standardową fizjoterapię — różnica między kobiecym a męskim kręgosłupem.
Ciąża zmienia kręgosłup w sposób, który trwa latami
Ciąża powoduje kaskadę zmian biomechanicznych kręgosłupa i miednicy, które nie kończą się w dniu porodu.
Środek ciężkości przesuwa się do przodu — zwiększając lordozę lędźwiową Więzadła miednicy i kręgosłupa rozluźniają się pod wpływem relaksyny Mięśnie brzucha rozciągają się — często z diastazą mięśni prostych Dno miednicy jest obciążone przez rosnącą macicę przez dziewięć miesięcy Poród naturalny — szczególnie z instrumentami — może uszkodzić mięśnie i nerwy dna miednicy
Badanie opublikowane w Spine (2005) wykazało, że 68 procent kobiet doświadcza bólu kręgosłupa lędźwiowego podczas ciąży — i że u części z nich ból utrzymuje się lub nasila po porodzie.
Źródło: Pennick V., Liddle S.D., “Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013.
Badanie opublikowane w European Spine Journal (2012) wykazało, że kobiety, które nie przeszły specjalistycznej rehabilitacji poporodowej kręgosłupa i dna miednicy, miały znacząco wyższe ryzyko przewlekłego bólu kręgosłupa lędźwiowego pięć lat po porodzie w porównaniu z tymi, które taką rehabilitację przeszły.
Źródło: Gutke A. i in., “Prepartum lumbopelvic pain predicts pregnancy-related pelvic girdle pain”, Spine, 2008.
Diastaza mięśni prostych — ukryta przyczyna bólu kręgosłupa u kobiet w Polsce
Diastaza mięśni prostych brzucha — rozejście linii białej po ciąży — jest stanem, który dotyka od 30 do 60 procent kobiet po porodzie.
Badanie opublikowane w Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (2014) przez Lee i Hodges wykazało, że diastaza mięśni prostych brzucha bezpośrednio zaburza zdolność mięśnia poprzecznego brzucha do generowania napięcia powięziowego — co negatywnie wpływa na stabilizację kręgosłupa lędźwiowego.
Źródło: Lee D., Hodges P.W., “Behavior of the linea alba during a curl-up task in diastasis rectus abdominis”, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2016.
Kobieta z diastazą po ciąży i bólem kręgosłupa lędźwiowego potrzebuje programu fizjoterapii, który uwzględnia diastazę — i który nie stosuje ćwiczeń, które mogą ją pogłębiać.
Standardowe ćwiczenia wzmacniające brzuch — często przepisywane kobietom z bólem kręgosłupa — mogą pogłębiać diastazę i nasilać ból zamiast go redukować.
To jest różnica, którą zna certyfikowana fizjoterapeutka z Gdyni ze specjalizacją w zdrowiu kobiet. I której nie uwzględnia standardowy program fizjoterapii kręgosłupa.
Różnica 6 — Psychologia bólu: kobiety i mężczyźni różnie reagują emocjonalnie na ból przewlekły
Ból przewlekły kręgosłupa — u kobiet i mężczyzn — ma inny profil psychologiczny. I te różnice psychologiczne mają bezpośrednie konsekwencje terapeutyczne.
Kobiety i mężczyźni katastrofizują ból inaczej
Badanie opublikowane w Pain (2011) przez Sullivana i współpracowników wykazało, że kobiety i mężczyźni mają statystycznie różne profile katastrofizowania bólu.
Kobiety częściej katastrofizują ból w wymiarze ruminacji — zamartwiania się bólem, myślenia o nim ciągle. Mężczyźni częściej katastrofizują w wymiarze bezradności — przekonania, że nic nie można zrobić.
Te różne profile wymagają różnych interwencji psychologicznych w ramach terapii bólu.
Źródło: Sullivan M.J.L. i in., “Sex differences in pain catastrophizing: a systematic review and meta-analysis”, Pain, 2012.
Depresja i ból przewlekły — silniejszy związek u kobiet
Badanie opublikowane w European Journal of Pain (2009) wykazało, że związek między depresją a przewlekłym bólem kręgosłupa jest silniejszy u kobiet niż u mężczyzn — i że depresja jest silniejszym predyktorem chronifikacji bólu u kobiet.
Źródło: Fillingim R.B., “Sex, gender, and pain: women and men really are different”, Current Review of Pain, 2000.
Dla fizjoterapii kręgosłupa oznacza to:
Program terapeutyczny dla kobiety z przewlekłym bólem kręgosłupa powinien uwzględniać psychologiczny komponent bólu — i adresować go przez edukację neurobiologiczną, pracę z przekonaniami o bólu i — tam, gdzie jest to wskazane — przez psychobiologię.
Różnica 7 — Menopauza i kręgosłup — etap życia bez odpowiednika u mężczyzny
Menopauza jest punktem zwrotnym w zdrowiu kręgosłupa kobiety — bez żadnego odpowiednika u mężczyzny.
Spadek estrogenów po menopauzie powoduje:
Przyspieszenie utraty gęstości kości — osteoporoza i osteopenia Zmniejszenie elastyczności dysków — szybsza degeneracja Wzrost ryzyka złamań kompresyjnych kręgosłupa Zmianę rozkładu tkanki tłuszczowej — wpływającą na biomechanikę Wzrost ryzyka chorób układu krążenia — wpływający na ukrwienie tkanek
Badanie opublikowane w Osteoporosis International (2016) wykazało, że kobiety po menopauzie mają pięciokrotnie wyższe ryzyko złamań kompresyjnych kręgosłupa niż mężczyźni w tym samym wieku.
Źródło: Johnell O., Kanis J.A., “An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures”, Osteoporosis International, 2006.
Kliniczna konsekwencja dla fizjoterapii w Gdyni:
Kobieta po menopauzie z bólem kręgosłupa wymaga oceny ryzyka osteoporozy przed wdrożeniem jakichkolwiek technik manualnych lub ćwiczeń wysokiego obciążenia. Program ćwiczeń musi być dostosowany do ryzyka złamań — który u mężczyzny w tym samym wieku jest kilkukrotnie niższy.
Jak te różnice przekładają się na leczenie w gabinecie w Gdyni
Każda z siedmiu różnic opisanych powyżej ma konkretne konsekwencje dla tego, jak prowadzę fizjoterapię kręgosłupa u kobiety — w porównaniu z mężczyzną z identyczną diagnozą.
Pierwsza wizyta kobiety — co jest inne
Wywiad kliniczny obejmuje dodatkowo:
Historia ginekologiczna — ciąże, porody, cesarskie cięcia, menopauza Cykl menstruacyjny — czy ból kręgosłupa zmienia się z cyklem Historia diastazy po ciąży — czy była diagnozowana i leczona Objawy dysfunkcji dna miednicy — wysiłkowe nietrzymanie moczu, uczucie ciężkości w miednicy Objawy menopauzy i statusu hormonalnego Historia blizn — cesarskie cięcie, nacięcie krocza, operacje ginekologiczne
Żadne z tych pytań nie jest zadawane podczas standardowej wizyty fizjoterapeutycznej w Polsce.
Ocena mechaniczna McKenziego:
Precyzyjna ocena mechaniczna McKenziego jest identyczna u kobiety i u mężczyzny — to jest system diagnostyczny, który działa niezależnie od płci. Ale interpretacja wyników uwzględnia kontekst płci.
Centralizacja bólu u kobiety po porodzie z diastazą może wymagać innej progresji ćwiczeń niż u mężczyzny — bo te same ćwiczenia mogą działać różnie w zależności od integralności powięzi brzusznej.
Ocena dna miednicy:
U kobiet z bólem kręgosłupa — szczególnie po ciąży lub z objawami dysfunkcji uroginekologicznych — przeprowadzam ocenę funkcji dna miednicy jako integralną część diagnostyki kręgosłupowej.
Jako specjalistka z certyfikatami osteopatycznego podejścia do zdrowia kobiet i fizjoterapii uroginekologicznej — ta ocena jest elementem, którego standardowe gabinety fizjoterapeutyczne w Polsce nie oferują w kontekście bólu kręgosłupa.
Oddech przez pryzmat kobiecego ciała:
Jako certyfikowana instruktorka metody Butejki — korekcja wzorca oddechowego jest integralnym elementem fizjoterapii kręgosłupa u kobiet.
Przepona i dno miednicy są funkcjonalnie połączone. Nieprawidłowy wzorzec oddechowy u kobiety z diastazą po ciąży lub z osłabionym dnem miednicy ma inne konsekwencje dla stabilizacji kręgosłupa niż u mężczyzny.
Psychobiologia i kobiecy profil katastrofizowania:
Praca z emocjonalnym i psychologicznym komponentem bólu u kobiety uwzględnia charakterystyczny dla kobiet profil ruminacji — zamartwiania się bólem.
Program edukacji neurobiologicznej jest dostosowany do tego profilu — inaczej niż dla mężczyzny z profilem bezradności.
Dlaczego ta wiedza jest rzadka w Polsce — i dlaczego Gdynia jest wyjątkiem
Różnice płciowe w neurobiologii bólu, biomechanice i psychologii są udokumentowane w literaturze naukowej od co najmniej dwóch dekad.
Ale ta wiedza przenika do codziennej praktyki klinicznej niezwykle wolno.
Powodów jest kilka.
Po pierwsze — większość badań klinicznych w historii medycyny była prowadzona głównie na mężczyznach. Przez dekady przyjmowano, że wyniki można ekstrapolować na kobiety. Dopiero w ostatnich latach standardem stało się raportowanie wyników osobno dla obu płci.
Po drugie — specjalizacja z zakresu zdrowia kobiet wymaga dodatkowych, zaawansowanych certyfikatów wykraczających poza standardowe studia fizjoterapeutyczne. W Polsce fizjoterapeutów z pełnym profilem specjalizacji w zdrowiu kobiet jest niewielu.
Po trzecie — podejście holistyczne — łączące diagnostykę mechaniczną McKenziego z oceną dna miednicy, korekcją oddechu, psychobiologią i świadomością hormonalnego kontekstu — wymaga certyfikatów z kilku dziedzin jednocześnie.
To połączenie certyfikatów — McKenzie, fizjoterapia uroginekologiczna, osteopatyczne podejście do zdrowia kobiet, Buteyko, psychobiologia i joga prenatalna — tworzy profil specjalisty, który w Polsce jest wyjątkowo rzadki.
I który jest dostępny w Gdyni.
Dla kogo jest ta fizjoterapia — kobiety, które powinny wiedzieć
Jeśli jesteś kobietą z bólem kręgosłupa i którakolwiek z poniższych sytuacji dotyczy Ciebie — standardowa fizjoterapia kręgosłupa może być dla Ciebie niewystarczająca:
Ból kręgosłupa, który zmienia się z cyklem menstruacyjnym Ból kręgosłupa po ciąży lub porodzie — który nie ustąpił mimo standardowej fizjoterapii Ból kręgosłupa z towarzyszącym wysiłkowym nietrzymaniem moczu Ból kręgosłupa po cesarskim cięciu lub operacji ginekologicznej Ból kręgosłupa w menopauzie Ból kręgosłupa z towarzyszącym bólem miednicy lub bioder Ból kręgosłupa, który mimo wielu serii fizjoterapii stale wraca
Wszystkie te stany wymagają podejścia, które uwzględnia biologię kobiecego ciała — nie tylko diagnozę anatomiczną kręgosłupa.
Gdzie szukać fizjoterapii kręgosłupa dla kobiet — Gdynia, Trójmiasto i cała Polska
Przyjmuję pacjentki stacjonarnie w gabinecie w Gdyni oraz regularnie w Łodzi — dla kobiet z centralnej Polski szukających specjalistycznej fizjoterapii kręgosłupa uwzględniającej biologię kobiecego ciała.
Dla pacjentek z Gdańska, Sopotu, Rumi, Redy i Wejherowa — konsultacje online w języku polskim, angielskim i hiszpańskim.
Pierwsza wizyta obejmuje pełną ocenę mechaniczną McKenziego połączoną z wywiadem ginekologicznym i hormonalnym, oceną funkcji dna miednicy tam gdzie jest to wskazane, oceną wzorca oddechowego i oceną psychologicznych czynników ryzyka — wszystko w jednej, spójnej wizycie klinicznej.
Bez listy oczekujących. Bez skierowania.
O autorce
Nazywam się Aneta Jagiełło. Jestem certyfikowaną terapeutką metody McKenziego i magistrem fizjoterapii z ponad 17-letnim doświadczeniem klinicznym zdobytym w Polsce, Niemczech, Hiszpanii i na Wyspach Kanaryjskich.
Posiadam specjalistyczne certyfikaty z zakresu metody McKenziego — Mechanical Diagnosis and Therapy, funkcjonalnej terapii manualnej, osteopatycznego podejścia do zdrowia kobiet — ciąży i opieki poporodowej, terapii uroginekologicznej, jogi prenatalnej i mądrości wedyjskiej, terapii oddechowej metodą Butejki oraz psychobiologii.
Przyjmuję pacjentki i pacjentów stacjonarnie w Gdyni i regularnie w Łodzi. Konsultacje online prowadzę w języku polskim, angielskim i hiszpańskim dla pacjentów z całej Polski i zagranicy.
Bez listy oczekujących. Bez skierowania.