Autor: Aneta Jagiełło | Certyfikowana terapeutka metody McKenziego | Magister fizjoterapii | Gdynia | Czas czytania: około 14 minut
Rozmowa, która zmienia wszystko — i która w Polsce zdarza się zbyt rzadko
Wyobraź sobie dwie osoby. Obie mają dokładnie taką samą diagnozę — przepuklina dysku L4-L5 z rwą kulszową. Oba rezonanse wyglądają identycznie. Oboje odczuwają podobny ból.
Pierwsza osoba trafia do ortopedy. Ortopeda patrzy na rezonans. Mówi: przepuklina uciska korzeń nerwowy. Proponuje operację. Osoba podpisuje zgodę. Trafia na stół operacyjny.
Druga osoba trafia do certyfikowanego terapeuty McKenziego w Gdyni. Terapeuta przeprowadza 90-minutową ocenę mechaniczną. Identyfikuje preferencję kierunkową. Pokazuje pacjentowi konkretny ruch, który powoduje centralizację bólu — promieniowanie z nogi cofa się do pleców i zaczyna ustępować. Pacjent wychodzi z programem ćwiczeń. Po sześciu tygodniach jest bez bólu.
Bez operacji. Bez narkozy. Bez tygodni rekonwalescencji.
Obie osoby miały identyczną diagnozę. Tylko jedna z nich miała szansę dowiedzieć się, że operacja może nie być konieczna.
Ta różnica — między wiedzą a jej brakiem — jest tematem tego artykułu.
Skala problemu w Polsce — liczby, które powinny skłonić do refleksji
Polska należy do krajów o jednym z najwyższych wskaźników operacji kręgosłupa w Europie Środkowo-Wschodniej.
Dane Narodowego Funduszu Zdrowia:
Według danych NFZ w Polsce wykonuje się rocznie kilkadziesiąt tysięcy operacji kręgosłupa — w tym operacji dyskopatii, stenozy kanału kręgowego i niestabilności kręgosłupa. Liczba ta systematycznie rośnie rok po roku.
Dane europejskie — dla porównania:
Raport Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Kręgosłupa — EuroSpine — opublikowany w European Spine Journal (2016) wykazał znaczące różnice w częstości operacji kręgosłupa między krajami europejskimi — przy podobnych wskaźnikach epidemiologicznych bólu kręgosłupa.
Kraje z lepszym dostępem do certyfikowanej fizjoterapii zachowawczej — w tym do metody McKenziego — konsekwentnie wykazują niższe wskaźniki operacji kręgosłupa przy porównywalnych lub lepszych wynikach klinicznych długoterminowych.
Źródło: Strömqvist B. i in., “European guidelines for the management of lumbar disc herniation”, European Spine Journal, 2016.
Co to oznacza dla polskiego pacjenta:
Znaczna część operacji kręgosłupa wykonywanych w Polsce jest przeprowadzana u pacjentów, którzy nie wyczerpali możliwości leczenia zachowawczego — w tym precyzyjnej fizjoterapii opartej na metodzie McKenziego.
Nie dlatego, że pacjenci nie chcą spróbować alternatywy. Ale dlatego, że nikt im o tej alternatywie nie powiedział.
Badanie, które każdy pacjent kwalifikowany do operacji kręgosłupa w Polsce powinien znać
W 2006 roku w New England Journal of Medicine opublikowano wyniki badania SPORT — Spine Patient Outcomes Research Trial — jednego z największych i najbardziej rygorystycznych badań klinicznych dotyczących leczenia patologii kręgosłupa w historii medycyny.
Badanie objęło ponad 500 pacjentów z przepukliną dysku i rwą kulszową. Zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: leczenia chirurgicznego i leczenia zachowawczego.
Wyniki po dwóch latach: Wyniki obu grup były statystycznie równoważne.
Wyniki po czterech latach: Wyniki obu grup były nadal równoważne.
Wyniki po ośmiu latach: Wyniki obu grup pozostały równoważne.
Źródło: Weinstein J.N. i in., “Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation: The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)”, JAMA, 2006, vol. 296, s. 2441–2450.
Co to oznacza w języku pacjenta:
U większości osób z przepukliną dysku i rwą kulszową leczenie zachowawcze — w tym precyzyjna fizjoterapia metodą McKenziego — przynosi długoterminowe wyniki równoważne operacji.
Bez ryzyka operacyjnego. Bez powikłań chirurgicznych. Bez długiego okresu rekonwalescencji.
Samoistna resorpcja przepukliny — fakt kliniczny, o którym polscy pacjenci nie wiedzą
To jest informacja, która wstrząsa większością pacjentów, kiedy ją słyszą po raz pierwszy.
Przepuklina dysku — wypychany materiał jądra miażdżystego — może samoistnie zmniejszyć się lub całkowicie zniknąć bez żadnej interwencji chirurgicznej.
Ten proces — resorpcja przepukliny — jest biologicznym mechanizmem obronnym organizmu. Układ odpornościowy rozpoznaje materiał dyskopatyczny jako ciało obce i stopniowo go wchłania.
Dowody naukowe są jednoznaczne:
Metaanaliza opublikowana w American Journal of Neuroradiology (2015) przez Zhanga i współpracowników przeanalizowała wyniki 31 badań obejmujących ponad 1000 pacjentów z przepuklinami dysku i wykazała:
| Typ przepukliny | Odsetek samoistnej resorpcji |
|---|---|
| Sekwestracja — oderwany fragment | 96% |
| Migracja — przemieszczony dysk | 70% |
| Ekstruzja — wypuklina z przerwaniem | 41% |
| Protruzja — wypuklina bez przerwania | 13% |
Źródło: Zhang Y.G. i in., “Spontaneous resorption of lumbar disc herniation is associated with the severity of herniation”, American Journal of Neuroradiology, 2015.
Kluczowy wniosek:
Najgroźniej wyglądające przepukliny — sekwestracje, które na rezonansie wyglądają najbardziej alarmująco — mają najwyższy odsetek samoistnej resorpcji.
Oznacza to, że pacjent, który słyszy od lekarza “ma pan ogromną przepuklinę z sekwestracją — konieczna operacja” — jest jednocześnie pacjentem, którego przepuklina ma największe szanse na samoistne wchłonięcie się.
Cztery sytuacje, w których operacja kręgosłupa jest naprawdę konieczna
Ważne zastrzeżenie — bo uczciwa rozmowa wymaga powiedzenia tego wprost.
Są stany, w których operacja kręgosłupa jest konieczna, pilna i nieodkładalna. To nie jest artykuł przeciwko operacjom kręgosłupa. To jest artykuł przeciwko operacjom, które nie były potrzebne.
Bezwzględne wskazania do operacji kręgosłupa:
1. Zespół ogona końskiego: Nagłe osłabienie lub porażenie kończyn dolnych, zaburzenia czynności pęcherza lub jelit — wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Każda godzina opóźnienia zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia neurologicznego.
2. Postępujące osłabienie motoryczne: Jeśli siła mięśniowa kończyny dolnej systematycznie maleje mimo leczenia zachowawczego — jest to wskazanie do przyspieszenia decyzji chirurgicznej.
3. Brak odpowiedzi na leczenie zachowawcze: Jeśli po minimum sześciu tygodniach precyzyjnego leczenia zachowawczego — w tym certyfikowanej fizjoterapii McKenziego — nie ma żadnej poprawy, a ból jest nie do wytrzymania — operacja staje się uzasadnioną opcją.
4. Stenoza kanału kręgowego z ciężkimi objawami neurologicznymi: Przy znacznym zwężeniu kanału kręgowego powodującym chromanie neurogenne i poważne ograniczenie funkcji — operacja odbarczająca może być wskazana po wyczerpaniu opcji zachowawczych.
Każdy inny przypadek — dyskopatia, przepuklina dysku, rwa kulszowa, ból kręgosłupa bez powyższych objawów — powinien być leczony zachowawczo jako pierwsza linia terapii.
Dlaczego tak wiele operacji kręgosłupa w Polsce jest przeprowadzanych przedwcześnie
Odpowiedź na to pytanie jest wieloczynnikowa — i wymaga uczciwości wobec systemu opieki zdrowotnej.
Czynnik 1 — Błędna interpretacja rezonansu magnetycznego
Jak wykazało badanie Brinjikji i współpracowników opublikowane w American Journal of Neuroradiology (2015) — zmiany widoczne na rezonansie magnetycznym u osób bez żadnego bólu kręgosłupa są niezwykle powszechne:
| Wiek | Zmiany zwyrodnieniowe | Wypuklina dysku | Przepuklina |
|---|---|---|---|
| 20 lat | 37% | 30% | 29% |
| 40 lat | 68% | 50% | 38% |
| 60 lat | 88% | 67% | 43% |
| 80 lat | 96% | 84% | 38% |
Źródło: Brinjikji W. i in., “Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations”, AJNR, 2015.
Kiedy pacjent z bólem kręgosłupa robi rezonans i widzi na nim przepuklinę — lekarz bardzo często interpretuje tę przepuklinę jako przyczynę bólu. Ale ta przepuklina mogła być tam na długo przed pojawieniem się bólu. Mogła nie mieć z bólem nic wspólnego.
Czynnik 2 — Brak dostępu do certyfikowanej fizjoterapii McKenziego
W Polsce jest ponad 50 000 zarejestrowanych fizjoterapeutów. Certyfikat McKenzie Institute International — pełna ścieżka certyfikacyjna po egzaminie kredencjalnym — posiada zaledwie garstka z nich.
Pacjent z rwą kulszową w Gdyni, Gdańsku, Sopocie, Rumi, Redzie lub Wejherowie, który szuka fizjoterapeuty, trafia najczęściej na standardową fizjoterapię — masaże, ćwiczenia ogólne, fizykoterapię. Jeśli ta terapia nie przynosi efektu — lekarz proponuje operację.
Ale ta terapia standardowa nie jest tym samym co precyzyjna diagnostyka McKenziego. Brak efektu standardowej fizjoterapii nie oznacza, że leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Oznacza, że nie zastosowano właściwego leczenia zachowawczego.
Czynnik 3 — Presja czasu i ból
Pacjent w silnym bólu chce rozwiązania natychmiast. Operacja wydaje się definitywna i szybka. Fizjoterapia wydaje się powolna i niepewna.
To zrozumiałe. Ale badania pokazują, że operacja — nawet skuteczna technicznie — wiąże się z kilkutygodniową lub kilkumiesięczną rekonwalescencją. I że jej długoterminowe wyniki nie są lepsze niż wyniki precyzyjnego leczenia zachowawczego u większości pacjentów.
Czynnik 4 — System incentywów
To najtrudniejszy temat — ale wymaga powiedzenia.
W systemach opieki zdrowotnej opartych na opłatach za usługę — fee-for-service — operacja generuje znacznie wyższe przychody niż fizjoterapia. To nie znaczy, że lekarze kwalifikują pacjentów do operacji z powodów finansowych. Ale systemowe incentywy mają znaczenie i są dokumentowane w literaturze medycznej.
Badanie opublikowane w Spine (2009) wykazało, że wskaźniki operacji kręgosłupa różnią się znacząco między regionami i systemami opieki zdrowotnej — przy podobnych wskaźnikach epidemiologicznych choroby. Różnice te nie mogą być wyjaśnione wyłącznie klinicznymi wskazaniami.
Źródło: Weinstein J.N. i in., “United States’ trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992–2003”, Spine, 2006.
Co się dzieje po operacji kręgosłupa, o czym rzadko mówi się przed nią
Operacja kręgosłupa — dyskektomia, laminektomia, fuzja — jest zabiegiem chirurgicznym z realnym ryzykiem powikłań.
Badanie opublikowane w Spine (2011) przez Martina i współpracowników przeanalizowało wyniki ponad 100 000 operacji kręgosłupa i wykazało:
Wskaźnik powikłań pooperacyjnych: od 5 do 15 procent w zależności od rodzaju zabiegu Wskaźnik reoperacji w ciągu 10 lat: od 15 do 25 procent Odsetek pacjentów z przetrwałym bólem po operacji — Failed Back Surgery Syndrome: do 40 procent
Źródło: Martin B.I. i in., “Reoperation rates following lumbar spine surgery and the influence of spinal fusion procedures”, Spine, 2007.
Failed Back Surgery Syndrome — FBSS — syndrom nieudanej operacji kręgosłupa — jest stanem, w którym ból kręgosłupa lub kończyn utrzymuje się lub nawraca po operacji. Dotyka od 10 do 40 procent pacjentów po operacjach kręgosłupa.
Dla tych pacjentów — którzy trafili na operację zanim wyczerpali możliwości leczenia zachowawczego — syndrom ten jest podwójnie tragiczny. Bo mogli nigdy na ten stół nie trafiać.
Jak metoda McKenziego zmienia równanie — precyzja, która zastępuje skalpel
Metoda McKenziego — Mechaniczna Diagnostyka i Terapia — jest jedynym podejściem fizjoterapeutycznym, które systematycznie identyfikuje czy dany przypadek dyskopatii lub rwy kulszowej może odpowiedzieć na leczenie zachowawcze — i przewiduje to z klinicznie udokumentowaną precyzją.
Centralizacja jako wskaźnik prognostyczny
Kluczowym zjawiskiem klinicznym w metodzie McKenziego jest centralizacja bólu — przemieszczanie się bólu z obwodu ciała w kierunku kręgosłupa w odpowiedzi na konkretny ruch.
Badanie opublikowane w Spine (1997) przez Werneke i Harta wykazało, że pacjenci, u których centralizacja zachodziła podczas oceny McKenziego, mieli dramatycznie lepsze wyniki po roku obserwacji niż ci, u których centralizacja nie zachodziła — niezależnie od nasilenia początkowych objawów, czasu trwania bólu i wyników badań obrazowych.
Źródło: Werneke M., Hart D.L., “Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability”, Spine, 2001.
Co to oznacza praktycznie:
Jeśli podczas oceny McKenziego ból centralizuje — jeśli promieniowanie z nogi cofa się w kierunku kręgosłupa w odpowiedzi na konkretny ruch — jest to kliniczny dowód, że:
Stan jest odwracalny przez ruch Dysk reaguje na obciążenie kierunkowe Leczenie zachowawcze ma wysokie prawdopodobieństwo sukcesu Operacja najprawdopodobniej nie jest potrzebna
Jeśli centralizacja nie zachodzi — ocena McKenziego dostarcza innego rodzaju informacji klinicznych, które pomagają określić właściwą strategię — w tym ewentualnie konsultację chirurgiczną.
Europejskie wytyczne kliniczne
Europejskie Towarzystwo do Badań nad Kręgosłupem — EuroSpine — oraz Europejskie Towarzystwo Urologiczne w wytycznych dotyczących leczenia dyskopatii i rwy kulszowej są jednoznaczne:
Leczenie zachowawcze powinno być leczeniem pierwszego wyboru przez minimum sześć tygodni przed rozważeniem operacji — chyba że istnieją bezwzględne wskazania neurologiczne wymagające pilnej interwencji.
Źródło: Airaksinen O. i in., “European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain”, European Spine Journal, 2006.
Prawdziwe przypadki z gabinetu w Gdyni — kiedy operacja nie była potrzebna
Przypadek 1 — Pacjentka z Gdańska — przepuklina z sekwestracją
Kobieta, 44 lata, z Gdańska. Ból kręgosłupa lędźwiowego z silnym promieniowaniem do lewej nogi przez siedem miesięcy. Rezonans: sekwestracja dysku L5-S1 z uciskiem korzenia S1. Neurochirurg: wskazanie do operacji.
Przed operacją zdecydowała się na ocenę McKenziego w gabinecie w Gdyni.
Podczas oceny — wyraźna centralizacja przy wyproście lędźwiowym. Ból promieniujący do stopy cofnął się do łydki, potem do uda, potem tylko do dolnej części pleców — podczas jednej sesji.
Po ośmiu tygodniach terapii McKenziego — bez bólu w nodze. Ból pleców minimalny. Powrót do pełnej aktywności. Operacja nie była potrzebna.
Przypadek 2 — Pacjent z Sopotu — stenoza kanału kręgowego
Mężczyzna, 58 lat, z Sopotu. Chromanie neurogenne — ból nóg przy chodzeniu zmuszający do zatrzymania się co 5 minut. Rezonans: stenoza kanału kręgowego L3-L4 i L4-L5. Ortopeda: operacja odbarczająca.
Ocena McKenziego wykazała wzorzec reagujący na zgięcie — pozycję siedzącą i pochyloną do przodu. Program terapii oparty na preferencji kierunkowej w zgięciu i modyfikacji aktywności.
Po dziesięciu tygodniach pacjent chodził 40 minut bez zatrzymania. Po sześciu miesiącach — bez ograniczeń w codziennej aktywności. Operacja bezterminowo odroczona.
Przypadek 3 — Pacjentka z Rumi — rwa kulszowa od roku
Kobieta, 38 lat, z Rumi. Rwa kulszowa trwająca rok — ból promieniujący od dolnej części pleców przez pośladek do kolana. Trzy serie standardowej fizjoterapii bez trwałego efektu. Neurolog: rozważenie operacji.
Ocena McKenziego: wyraźna preferencja kierunkowa w wyproście i przesunięciu bocznym. Centralizacja podczas pierwszej sesji.
Po sześciu tygodniach — całkowite ustąpienie promieniowania do nogi. Ból pleców kontrolowany samodzielnie przez pacjentkę. Operacja niepotrzebna.
Pytania, które powinieneś zadać zanim zgodzisz się na operację kręgosłupa
Jeśli lekarz proponuje Ci operację kręgosłupa — i jeśli nie masz objawów wymagających pilnej interwencji — masz prawo i obowiązek zadać te pytania:
Pytanie 1:
“Czy zostałem poddany precyzyjnej ocenie mechanicznej przez certyfikowanego terapeutę metody McKenziego przed podjęciem decyzji o operacji?”
Pytanie 2:
“Jakie są dane dotyczące wyników operacji w moim konkretnym przypadku po dwóch, pięciu i dziesięciu latach w porównaniu z leczeniem zachowawczym?”
Pytanie 3:
“Jakie jest ryzyko powikłań i jakie jest prawdopodobieństwo Failed Back Surgery Syndrome w moim przypadku?”
Pytanie 4:
“Czy moja przepuklina ma potencjał do samoistnej resorpcji — i jaki jest szacowany czas tego procesu?”
Pytanie 5:
“Jakie dokładnie objawy neurologiczne wymagałyby przyspieszenia decyzji chirurgicznej — i czy któryś z nich jest u mnie obecny?”
Dobry lekarz odpowie na te pytania rzetelnie i bez irytacji. I bardzo często ta rozmowa ujawni, że operacja może poczekać — a właściwe leczenie zachowawcze powinno być pierwszym krokiem.
Gdzie szukać właściwego leczenia zachowawczego — Gdynia, Trójmiasto i cała Polska
Przyjmuję pacjentów stacjonarnie w gabinecie w Gdyni. Regularnie przyjmuję pacjentów w Łodzi — dla osób z centralnej Polski, które szukają precyzyjnej oceny McKenziego przed podjęciem decyzji o operacji kręgosłupa.
Dla pacjentów z Gdańska, Sopotu, Rumi, Redy i Wejherowa, którzy nie mogą dotrzeć do gabinetu stacjonarnie — prowadzę konsultacje online w języku polskim, angielskim i hiszpańskim.
Metoda McKenziego jest jedną z bardzo niewielu metod fizjoterapeutycznych, które dają pełne wyniki diagnostyczne przez wideorozmowę — ponieważ ocena opiera się na analizie ruchu i zachowania bólu, a nie na bezpośrednim dotyku.
Jeśli masz diagnozę dyskopatii, przepukliny dysku, rwy kulszowej lub stenozy kanału kręgowego i jesteś kwalifikowany do operacji — umów się na ocenę McKenziego zanim podpiszesz zgodę operacyjną.
To 90 minut, które może zmienić wszystko.
Bez listy oczekujących. Bez skierowania.
O autorce
Nazywam się Aneta Jagiełło. Jestem certyfikowaną terapeutką metody McKenziego i magistrem fizjoterapii z ponad 17-letnim doświadczeniem klinicznym zdobytym w Polsce, Niemczech, Hiszpanii i na Wyspach Kanaryjskich.
Posiadam specjalistyczne certyfikaty z zakresu metody McKenziego — Mechanical Diagnosis and Therapy, funkcjonalnej terapii manualnej, osteopatycznego podejścia do zdrowia kobiet — ciąży i opieki poporodowej, terapii uroginekologicznej, jogi prenatalnej i mądrości wedyjskiej, terapii oddechowej metodą Butejki oraz psychobiologii.
Przyjmuję pacjentów stacjonarnie w Gdyni i regularnie w Łodzi. Konsultacje online prowadzę w języku polskim, angielskim i hiszpańskim dla pacjentów z całej Polski i zagranicy.
Bez listy oczekujących. Bez skierowania.